노인돌봄종합서비스 제공 기록지 (201  년     월)

대상자 :                     생년월일 :                         제공자 :

제공 일자		/	/	/	/	/	/	/	/	/
1. 활동보조
식사 ․ 세면도움
옷갈아입히기
신체기능유지 ․ 증진
화장실이용도움
외출동행
기타( )
2. 일상가사지원
생필품구매
청소 ․ 세탁
기타( )
서비스 제 공	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
서비스 이용자(확인)

일 자	대상자의 특이사항 및 업무상 특이사항

* 세부서비스 종류별로 제공된 서비스 시간을 분단위로 표기하며, 서비스제공 시작시간 및 종료시간을 표기합니다.

* 대상자의 특이 사항 및 업무상 특이사항 등을 기록합니다.